尿路感染诊断及治疗的十大常见误区(转自梅斯医学)

2023-12-16 11:56

原始文献来自:Lucas Schulz, Robert J. Hoffman, Jeffrey Pothof, Barry Fox. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016;51(1):25-30.

虽然尿路感染是一种常见病,但是据2014年3月美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的一项报告显示,39%的情况下院内治疗“UTI”所使用的抗生素是没必要的。UTI的准确诊断和治疗在成本效益医疗保健和适当的抗菌药物使用中起着重要的作用。

这篇文章总结了UTI过度检测和过度治疗的最常见的十个误区。探讨了关于脓尿、无症状性细菌尿、念珠菌尿及老人和插管患者相关的误区,从而试图为临床医生的诊断及治疗做出指导。快来学习一下吧,也许下次碰到尿路感染的病人的时候可以不用急着叫会诊了!

误区1:尿液浑浊且气味难闻——诊断为尿路感染。

真相1:不能仅靠尿液的颜色和透明度或颜色来诊断UTI,或开始使用抗生素治疗。

a.肉眼观察尿液的透明度并不能有助于女性UTI的诊断。既往研究中,研究人员纳入一所大学医院的100名女性患者,通过试纸检测其尿液,检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为13.3%,96.5%,40%,和86.3%。

b.对于留置导尿管的患者来说,尿液气味难闻或是一项比较可靠的诊断指标,尿液气味的难闻程度取决于患者的水合状态和尿液中的尿素浓度。

误区2:尿液中有细菌——诊断为尿路感染。

真相2:尿镜检时发现细菌,或尿液细菌培养阳性而无UTI症状并不表明患者发生了UTI,因为有可能是尿液污染或患者存在无症状性细菌尿。

a.UTI的诊断并不能由实验室检查来确定,其诊断应基于患者的临床症状,并通过尿镜检阳性和细菌培养阳性而确诊。

b.不应使用定量计数来指导无症状患者的治疗。对于有症状的女性,通常菌落计数>102 CFU /mL有临床意义。而对于有症状的男性来说,通常菌落计数>102 CFU /mL才是UTI或前列腺炎临床相关的诊断。

误区3:每个低倍视野中患者尿液样本中鳞状上皮细胞的数目大于5个,且细菌培养阳性。因为培养阳性,所以可以忽视上皮细胞计数并开始治疗UTI。

真相3:尿液镜检时,一个好的样本每个低倍视野中鳞状上皮细胞的数目要少于5个。对于污染的样本应重新取样或直接采用导尿术。

误区4. 尿液中白血球酯脢阳性,那么患者应进行尿液培养,患者发生了UTI,需要接受抗生素治疗。

真相4:不能单独根据尿检白血球酯酶阳性来诊断UTI,或开始抗菌治疗。反射性尿培养中每个高倍视野中白血细胞计数大于5时应重新评估以探究其在无症状患者中的效用。

a.定量检测脓尿时,白血球酯酶试纸测试的敏感性和特异性较高,分别为80–90%和95–98%;然而,仅白血球酯酶阳性并不能诊断UTI。UTI的诊断必须基于患者的临床症状;仅有脓尿或菌尿并不是患者接受抗菌治疗的适应症,过度治疗率高达47%。

b.罕见的情况下,存在UTI症状的患者白血球酯酶阴性,如果临床怀疑那么仍可提示进行尿培养。更恰当的是,这时应检查患者是否存在尿道炎、阴道炎或性传播感染。

误区5:患者存在脓尿——诊断为尿路感染。

真相5:尿检时不能仅靠定量尿白细胞计数来诊断UTI或开始抗菌治疗。

a.对于中性粒细胞减少和白细胞减少的患者来说,外周血白细胞计数可能较低,可能不会出现反射性培养结果。此时应在微生物实验室进行尿培养,且如果存在UTI症状或疑似感染源性UTI则应进行特定顺序的培养。

b.临界白细胞计数(6 – 10个细胞/ mL)可能反映了患者的水合状态。例如,少尿或无尿患者通常存在某种程度的脓尿。如果将UTI定义为每高倍视野中白细胞计数大于3,那么过度治疗可高达44%。此外,中度血尿中也可出现白细胞。

c.非感染性疾病,如急性肾功能衰竭、性传播感染,或膀胱导管所致的非感染性膀胱炎,都可能导致脓尿的发生。

误区6:患者尿中含有硝酸盐——诊断为尿路感染。

真相6:尿检时不能仅靠硝酸盐来诊断UTI或开始抗菌治疗。

a.菌尿中硝酸盐的真阳性率很高,但是菌尿并不能诊断为UTI(正如误区2所示)。患者出现UTI临床体征和症状的同时尿液硝酸盐也升高才可诊断为UTI。

b.白血球酯脢阴性且尿液中硝酸盐阴性很大程度上可排除孕妇、老年患者、家庭医学和泌尿科患者感染。这种情况下,应进行彻底的探究替代诊断。白血球酯脢阴性和亚硝酸盐试验阴性表明UTI的阴性预测值为88%。

c.即使白血球酯脢和亚硝酸盐检测均阳性,养老院老人菌尿的敏感性也仅为48%,特异性为93%,表明需要与临床症状相结合来诊断UTI。

误区7:导尿管尿液样本中出现细菌——诊断为UTI。

真相7:事实上,100%的患者放置深Foley导尿管两周会有2-5种微生物定植。导尿管菌落计数可诊断为菌尿,但是必须在出现了临床症状时才可诊断为UTI。

a.长期放置导尿管的患者中,98%的患者存在菌尿,77%为多种细菌定植。菌尿出现与新的微生物定植之间的平均时间间隔为1.8周。

b.长期留置导尿管的患者出现菌尿和脓尿后,若要治疗除非患者出现了感染症状(如发烧、白细胞增多、耻骨上疼痛和压痛,通常不会评估排尿困难)。菌尿和脓尿并不是抗菌治疗的适应症。

c.虽然抗生素可推迟长期留置导尿管的患者菌尿的发生,但是抗菌治疗最终是用来对抗微生物的。对于长期留置导尿管的患者并不推荐预防感染性用药,但是某些患者可短期(通常小于两周)用药以推迟菌尿的发生,其预防性用药的益处可能大于弊处。

误区8:细菌尿可进展为UTI,因此需要治疗

真相8:细菌尿并不一定会进展为UTI,对于无症状患者不应进行抗菌治疗。

a.未留置导尿管的老人院老年患者细菌尿的患病率女性为25-25%,男性为15-49%,且随着年龄的增加而增加。老年患者中,菌尿和脓尿在很大程度上是可预期的。

b.通常症状性UTI不如无症状菌尿常见。

c.无症状菌尿与如肾盂肾炎、脓毒症、肾功能衰竭或高血压的长期负面结果无关。

d.抗生素的过度使用会导致抗生素的耐药性和潜在的副作用。

e.脓尿、白血球酯酶,或硝酸盐(任一),同时伴无症状菌尿并不是抗菌治疗的指征。如:妊娠或其他泌尿系统治疗出血,如尿路支架。

f.最近的证据表明,复发性UTI的年轻女性中,菌尿或可预防日后UTI的发生。

误区9:老年患者跌倒与急性精神状态改变或是UTI导致

真相9:老年人心理状态的改变是由多种因素引起的。全身性感染(发热、白细胞增多)或UTI其他的症状和体征,尤其是排尿困难,对于未留置导尿管的患者来说,可作出 UTI的诊断。而在留置导尿管的患者中活动性感染的症状通常更难以评估。

a.急性精神状态改变的老年患者同时伴有菌尿、脓尿,而无UTI临床不稳定或其他体征或症状时,可在不使用无抗生素的情况下24–48 h解决精神问题。

b.所有老年患者中,急性精神状态改变和功能性下降是几种疾病的非特异性临床表现,包括(但不局限于)脱水、缺氧,和多药不良反应。UTI的诊断应与其他系统性炎症的相关性。

c.未留置导尿管的患者中,急性精神状态改变与临床疑似UTI患者的菌尿和脓尿的出现相关。然而,这些发现也常见于无症状菌尿老年患者中。将精神状态的改变归因于菌尿导致无法识别真正病因。

d.跌倒而无局部泌尿症状与细菌尿或脓尿无关。

e.老年患者,特别是老年痴呆症或留置Foley导管的患者,菌尿的发生率很高。通常不会诊断为伴无症状性菌尿的尿源性感染/败血症,除非已排除其他传染源,且患者符合可疑感染标准。留置导尿管的患者做出UTI的诊断应在排除其他原因导致的精神状态的改变后。

误区10:尿液中的酵母菌或念珠菌的存在,尤其是在留置导尿管的患者,表明念珠菌UTI,需要治疗

真相10:留置导尿管的患者发生念珠菌是很常见的,特别是在ICU,通常反映了念珠菌定植或无症状的感染。只在极少的情况下进行治疗,如明确感染的症状和体征,且没有替代的感染源。

a.治疗未留置导尿管的患者无症状念珠菌通常是没有价值的。

b.“治疗”念珠菌首先应该包括拆卸或更换尿路器械。

c.除了高风险的移植受者,或接受类固醇治疗的免疫力低下的患者,或系统性念珠菌感染的高风险患者,念珠菌出现全身性并发症的概率很低,通常仅需要保守观察。

d.未留置导尿管的患者中发现念珠菌应警惕阴道或外部污染。若可靠样本反复培养发现酵母菌,且患者出现症状,则应考虑抗真菌治疗。

总而言之,从门诊、急诊部到医院,对于无任何适当征兆便对患者进行尿液培养或由于尿液检测过度分析而给予患者不必要的抗生素治疗的情况随处可见。无症状菌尿普遍存在于各个年龄组人群,且过度治疗频繁。对于UTI的诊断及治疗应结合临床症状和实验室检查。

补充:

对于已确诊为尿路感染,那么在行抗菌治疗时应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,需要考虑的方面包括抗菌药物的选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程等,还需要综合考虑病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况。

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